ࡱ> c bjbjNN EL$i$i2T T [[[oooo,o#8'''''fffz#|#|#|#|#|#|#'')|#[ffff|#''i#""""fLR'['z#"fz#""9""'Z8""f##<#"*l*""&*["ff"fffff|#|#@!Hfff#ffff*fffffffffT Y :   Nominee Name (please print): Nominee 91 membership status (please check): Member Non-member The nominee is a (please check): Medical student Resident Fellow Master Faculty Practicing physician Member: City: State: GA Phone contact: E-mail contact  Nomination submitted by: Date Submitted: Name: Telephone: E-mail: Your relationship to the nominee: _______________________________________________________ I would like to nominate this person for: Community Service Award J Willis Hurst Outstanding Bedside Teacher Award Mark Silverman Award Community-Based teaching Award Outstanding Resident in Volunteerism & Advocacy Outstanding Medical Student in Volunteerism & Advocacy  Describe why this person should receive the award (please attach any supporting information):  GA Chapter Awards Laureate Award The Laureate Award honors those Fellows and Masters of the American College of Physicians who have demonstrated by their example and conduct an abiding commitment to excellence in medical care, education, or research, and in service to their community, their Chapter, and the American College of Physicians. Awards shall be made at the annual chapter meeting. The recipient of this award should accept this recognition in person, unless excused by the Governor. The recipient of this award is nominated by a process which can originate from the Awards Committee or any member of the Chapter. The nomination must document the personal attributes and accomplishments of the nominee. Awardees generally are senior physicians who have been Fellows for at least 15 to 20 years, with a long history of excellence and peer approval in the specialty of internal medicine. Additionally, they should have served their chapter with distinction or in some clearly definable manner. Exceptional circumstances may modify these requirements. The Georgia Chapter is pleased to honor Fellows and Masters who have been long-standing and loyal supporters of the American College of Physicians, have rendered distinguished service to the Chapter, and have upheld the high ideals and professional standards for which the American College of Physicians is known. Nominations for this award may come from any member of our organization and should be accompanied by at least one letter of support. Such nominations and letters of support should be sent to Executive Director Susan Saify at ssaify@gaacp.org. Volunteerism & Community Service Award Community service is an important attribute of medical professionalism. The 91-Georgia Chapter wishes to annually recognize one member who demonstrates a significant and sustained commitment to the service of others at a local, state, national, or international level. The merits upon which a recipient is selected for this award are based not only on the significance of the contributions that the individual has made, but also on the degree to which the individual reflects and affirms the quality of selfless devotion to the welfare of others. The J. Willis Hurst Outstanding Bedside Teacher Award The J. Willis Hurst Bedside Teacher Award was established in 1991 to honor a Georgia member or Fellow in the College for his or her outstanding teaching activities, especially related to medical students and house staff. The award is named after J. Willis Hurst, M.D., M91, and former Chair of Medicine at Emory University School of Medicine, whose dedication to instilling principles of lifelong learning brought him worldwide recognition as a gifted and influential teacher. Mark Silverman Award This award was established in 2010 to honor Dr. Mark Silverman serves to recognize the nurturing attitude of a physician who has not only demonstrated excellence in bedside skills and teaching, he served as an inspiration for younger physicians to advance their knowledge and training in Medicine as well as their involvement in the Georgia Chapter of the 91. Community-Based Teaching Award The Community Based Teaching Award recognizes those physicians located throughout the medical community who volunteer their time, practice and knowledge to help prepare our medical students and residents for their future in medicine. The time spent with these special mentors provides excellent role modeling for students and residents as they begin to build the foundation of care and service they will provide to their future patients. Outstanding Resident in Volunteerism and Advocacy Award The Outstanding Resident in Volunteerism and Advocacy Award was established in 2008 to recognize outstanding Internal Medicine residents in Georgia for their dedication to the service of others. Each Internal Medicine Residency Program is asked to nominate one (1) outstanding resident for this award. The merits upon which a recipient is selected for this award are based not only on the significance of the contributions, but also on the degree to which the individual reflects and affirms the quality of selfless devotion to the welfare of others. Outstanding Medical Student in Volunteerism and Advocacy The Outstanding Medical Student in Volunteerism and Advocacy Award was established in 2008 to recognize outstanding medical students in Georgia for dedication to the service of others. Each Medical School is asked to nominate one (1) outstanding medical student, preferably with an interest in Internal Medicine, for this award. The merits upon which a recipient is selected for this award are based not only on the significance of the contributions, but also on the degree to which the individual reflects and affirms the quality of selfless devotion to the welfare of others. Nominations for the following Georgia Chapter 91 awards may come from any member of the Georgia Chapter 91. All submissions will be reviewed by the Awards Committee Members. Deadline for Submission: Friday, January 23, 2009 Georgia Chapter 91 Outstanding Achievement Awards Nomination Form ۺtU@(/hhj5B*CJOJQJ\^JaJph# )h =5B*CJOJQJ\^JaJph# =jhF5B*CJOJQJU\^JaJmHnHph# u)hI"hI"B*CJ OJQJ^JaJ ph# )hLhLB*CJ OJQJ^JaJ ph# 7jhFB*CJ OJQJU^JaJ mHnHph# uAjhLhFB*CJ OJQJU^JaJ mHnHph# tHuGjh =hF5B*CJOJQJU\^JaJmHnHph# tHu$%TWijD E h j 7$8$H$gdI" 7$8$H$gdA> 7$8$H$^gd = 7$8$H$gdj$|7$8$H$]|a$gd!#$%-1BQRSTWX^_ijиydOOd=O=#hA>B*CJOJQJ^JaJph# )hhGB*CJOJQJ^JaJph# )hh =B*CJOJQJ^JaJph# )hhKB*CJOJQJ^JaJph# )hhjB*CJOJQJ^JaJph# )hhnB*CJOJQJ^JaJph# /hhj5B*CJOJQJ\^JaJph# ,hhj5B*CJOJQJ^JaJph# /hhn5B*CJOJQJ\^JaJph#  / 7 9 D E S h i îpT7jhFB*CJOJQJU^JaJmHnHph# u,hhI"6B*CJOJQJ^JaJph# #hzc5B*CJOJQJ^JaJph# )hhI"B*CJOJQJ^JaJph# )hhjB*CJOJQJ^JaJph# )hhnB*CJOJQJ^JaJph# )hhGB*CJOJQJ^JaJph# #hA>B*CJOJQJ^JaJph# i j ҽxffQ<*#hjB*CJOJQJ^JaJph# )hh'B*CJOJQJ^JaJph# )hh =B*CJOJQJ^JaJph# #hzc5B*CJOJQJ^JaJph# )hhB*CJOJQJ^JaJph# /hh5B*CJOJQJ\^JaJph# /hhI"5B*CJOJQJ\^JaJph# )h5B*CJOJQJ\^JaJph# /hhj5B*CJOJQJ\^JaJph# )h =5B*CJOJQJ\^JaJph#    ! " # $ N e j y rr`K)hhsB*CJOJQJ^JaJph# #hsB*CJOJQJ^JaJph# )hhKB*CJOJQJ^JaJph# #hzc5B*CJOJQJ^JaJph# #hjB*CJOJQJ^JaJph# )hh'B*CJOJQJ^JaJph# )hhjB*CJOJQJ^JaJph# )hhI"B*CJOJQJ^JaJph# )hhzc5B*CJOJQJ^JaJph#  ! " # $ N j 6 7 8 : 7$8$H$gdI"d@7$8$H$^gdA> 7$8$H$gdj 5 6 7 8 9 : vdO:::((#h =B*CJOJQJ^JaJph# )hGhjB*CJOJQJ^JaJph# )h =hjB*CJOJQJ^JaJph# #hI"B*CJOJQJ^JaJph# 7jhFB*CJOJQJU^JaJmHnHph# u)hh&FzB*CJOJQJ^JaJph# 0Hh@h'B*CJOJQJ^JaJph# )hh'B*CJOJQJ^JaJph# )hhjB*CJOJQJ^JaJph# )hhB*CJOJQJ^JaJph#  ɷyOSjh!hFhs5B* CJOJQJU^JaJcHdhEmHnHphu<h[h'hsB*CJ0OJQJ^JaJ0cHdhEph# <h[hhsB*CJ0OJQJ^JaJ0cHdhEph# #hB*CJOJQJ^JaJph# #h'B*CJOJQJ^JaJph# #hI"B*CJOJQJ^JaJph# #h =B*CJOJQJ^JaJph#   z+ d,ddgd dgd!gdl d,ddgd! $7$8$H$a$gd[ 7$8$H$gdj ڻsZA(0h%X"h%X"0J5B* CJOJQJ^JaJph0h[hPU0J5B* CJ0OJQJ^JaJ0ph0h[h!0J5B* CJ0OJQJ^JaJ0ph0h[hI"0J5B* CJ0OJQJ^JaJ0ph*hF0J5B* CJ0OJQJ^JaJ0ph0h[h[0J5B* CJ0OJQJ^JaJ0ph<h[h =hsB*CJ0OJQJ^JaJ0cHdhEph# JjhFhsB*CJOJQJU^JaJcHdhEmHnHph# u   = T U yz ݼݼݼݛza0h'h =0J5B* CJOJQJ^JaJph#h[h[CJOJQJ\^JaJh[CJOJQJ\^JaJhiPCJOJQJ\^JaJ#h%X"h!CJOJQJ\^JaJh!CJOJQJ\^JaJ#h%X"hlCJOJQJ\^JaJ#h%X"hlCJOJQJ\^JaJ h%X"h%X"5B* OJQJph*+Zbqz{vzOPȵȏȏ|ȵȵiP:*hK0J5B* CJOJQJ^JaJph0h'hK0J5B* CJOJQJ^JaJph$h%X"hJ 0JCJOJQJ^JaJ$h%X"h =0JCJOJQJ^JaJ$h%X"hVG0JCJOJQJ^JaJ$h%X"h 0JCJOJQJ^JaJ$h%X"h6^0JCJOJQJ^JaJ$h%X"h0JCJOJQJ^JaJh'h5OJQJ0h'h0J5B* CJOJQJ^JaJph+OPef{|?gdiP dgdiP dgd' dgd!Wbdef{|ܱ܆ܝr[A-'hiP0JB*CJOJQJ^JaJphO3h[hs0J5B* CJOJQJ\^JaJphU-hiPhs0JB*CJOJQJ^JaJphO'h!0JB*CJOJQJ^JaJph"""-hGh[0JB*CJOJQJ^JaJph"""'h6^0JB*CJOJQJ^JaJph"""'hVG0JB*CJOJQJ^JaJph"""-hGh0JB*CJOJQJ^JaJph"""-hGhK0JB*CJOJQJ^JaJph"""h'h!5OJQJ|=?A ̸rr\Ph'h!5OJQJ*hI"0J5B* CJOJQJ^JaJph0h'hI"0J5B* CJOJQJ^JaJph*h!0J5B* CJOJQJ^JaJph-hiPhiP0JB*CJOJQJ^JaJphO'hiP0JB*CJOJQJ^JaJphOhiPhPU0JCJOJQJ^JaJhzc50JCJOJQJ^JaJhiP0JCJOJQJ^JaJVm{,CDG_gںںںګ|fM:$hI"hJ 0JCJOJQJ^JaJ0h'h!0J5B* CJOJQJ^JaJph*hJ 0J5B* CJOJQJ^JaJph0h'hJ 0J5B* CJOJQJ^JaJph*h!0J5B* CJOJQJ^JaJphhI"h"CJOJQJaJh+Ry0JCJOJQJ^JaJh6^0JCJOJQJ^JaJ$hI"hL0JCJOJQJ^JaJ$hI"h"0JCJOJQJ^JaJ<=0mpq()*ɹɹɩɹɒ~g\H'h'0JB* CJOJQJ^JaJphhJ hJ OJQJ-hGh+Ry0JB*CJOJQJ^JaJph"""'h+Ry0JB*CJOJQJ^JaJph"""-hGhJ 0JB*CJOJQJ^JaJph"""h'0JCJOJQJ^JaJh+Ry0JCJOJQJ^JaJhJ 0JCJOJQJ^JaJ'hJ 0JB* CJOJQJ^JaJph$hJ hJ 0JCJOJQJ^JaJ)*cWX$a$gdL$07$8$H$`0a$gdL$a$gd 7$8$H$gd $da$gd dgd' dgd!*cgs!2<EY}}fR;f-hGh+Ry0JB*CJOJQJ^JaJph"""'h+Ry0JB*CJOJQJ^JaJph"""-hGhJ 0JB*CJOJQJ^JaJph"""h+Ry0JCJOJQJ^JaJhJ 0JCJOJQJ^JaJ'hJ 0JB* CJOJQJ^JaJphh'0JCJOJQJ^JaJ$hJ hJ 0JCJOJQJ^JaJ$hI"hJ 0JCJOJQJ^JaJ0h'hJ 0J5B* CJOJQJ^JaJph%VWXpδkT4?hhh&Fz5B*CJOJQJ^JaJcHdh:ph# ,hh5B*CJOJQJ^JaJph# /hh =56B*CJOJQJ^JaJph"""3hI"h0J56B*CJOJQJ^JaJph"""-h0J56B*CJOJQJ^JaJph"""3hI"h =0J56B*CJOJQJ^JaJph"""hhJ CJOJQJaJhJ hJ OJQJ-hGhJ 0JB*CJOJQJ^JaJph""" p¾yhdd`QhhJ CJOJQJaJhjhL hhLB*OJQJ\ph# !hhB*OJQJ^Jph# h6^B*OJQJ^Jph# !hhLB*OJQJ^Jph# )hh =B*CJOJQJ^JaJph# h =?hhh&Fz5B*CJOJQJ^JaJcHdh:ph# 9hj#h&Fz5B*CJOJQJ^JaJcHdh9ph# C0P1F/R :p'/ =!"#h$% Dp!Dd ^aa6  3 Abc!<EljنvC/Rr OeDu?_RlmFMܺ|UH "YUWWtnE ByI {:O'$ Æ//yB)j$PbR>g6Z OM?'bxLDu iOi j%^\b: \>!qjP2C'25@'R.Yqw m *S/cj"D0=]u"_0A;ƛnoP'?c>uZQ$5cGQ(5]koՆ$AY:?(lfmXN#VH8w֕8cw'5܁ j{eWG|ļSŧBY+(D#Jc >Iٞ %USC7*ZS-S%A#ڶ̋Q՞Ȗ)?_o$e<4ddHVlFM #;<5i[,)W51T9 beqx= @(P`0$@ Pד "@M UC$5qqx= @(P`0$@ Pד "@M UC$5qqx= @(P`0$@ Pד "@M UC$߀.ד H:M } z|H jbZ0 kH&Ʃ#!XOH jbZ0 kH&Ʃ#!XOH jbZ0 kH&Ʃ#!XOH jbZ0 oEȟc}A Rȥ,.FޘUw58Th>C,Giq9!k} _G5QȰ'ykhz~P[̩f 6`m45Q5K3 !#+><5P 8켹*m78Du>Lt츷hlç&i6qUҸGut .#gYGDiPwWJz 52^18`'X)63~A1i-viמ&RgzZ9 m+T:7 kstVwm`hqo03"6'6\2~hO4w1Z~\MHߜ`4;9SM5 xw2 0FN3( e #5f8ç'g !]T `PD)$ fŹ'ĞJĀ<iOe5.I82h?햽N9񞯉{>~bK%)8vs@8gg 㓵ÇkvM$T{Ѣd8Ϊ.9QN>\+2 6 {:~h'kvwkanܡڜov?uqk-}&:/s*AtWt̤uW?bcS t  KP{hD$#t7>bP;CÏD6A? R ox@%}~&jA5-<0L+/35qP121( n6\A,s8x&Nmw09N& "5M`kbP 5Hg(޷s/ԧi"5 `~kV;aODdI<2 bO zżڢLwGijmeVeWk:є"$MB;̢HM_]̏D|񉲼>B.$~dϰ عu;-I 8ǏXყI8ɖk˦uA7_y &&]?%+|r@lƻ&~J||yڼvO!D%ܝhCX)F&33?3A~ F+ƚܝqI\쪉 kd'"{5TYwPC{|C`KM7 !HAxN`KMtԚ짉Tw>rl⩏#YLs?M qlm~H삅qMn4&!&6- OIpib;1hI$p$G=vę[Y^gjM[`fhLq줉\ #!lKN3 ^9G$!{∗xf;`Hǀ@ȑf "l?{h ۓVE1Y1z 4QLϬ\t!cMu˂ܽ~vH5QL/܊O8LKB5I6$@$pBkޜ%|?H`\Ux/ -lPw A0Dr'2_q$0x/Fwٱ/& 'cl4mny>KQ oQ4e$@6jH)Ԓx x: L[ ]=#jCE^AFK0ΈL{, vf.=ΌP'`k1l#[={b\b;-HL@g7_;+Gl:P5Swh_1-ؕbM[w|t#B`&RNI:ĎO8G UdXTz i >](2S/k4vaLh{tH$@.v9hs)ltAϥFgD=q|ۚ>5{Y lMK 'X2(@p518̲Hγ$K &e[cFẽ$0TMl/D_bNTM/+'0Ok|6&yjhPt~I%HTOp%0I$" hCC FsB`&rIċ=/bВF% G5Kb^Xf/W|yj"GPqЎia!%NH 'T@`&rxH6sA ď/6  q^XܽѪDU4 ӝ#e9#X#';NKDꂱMdu syEDžBNHF`&[1xSzMdueMk[z@_$:֕3+V9Ti5խUe/mXqߢrΚ%qyEUPUF*.u|zj"WC#); OM䒸#p&r*l@Nmv lHljEnơ2 1l|4Q,0\ L ʥ3::M,EMX#ljwR51Ȥq{sobALUD ZV~f%<PHN0 P'@8I;Nʅ _iř8D`\+D˛Ym~.$W;?^$0UfH^#woUCUA# Gd\ c_WH7:3#@MǖI#X#&G8-= G_1 8qlH`?jƈI&cK$@&W3FL$05q[z&؏5q1b q3 ~Ռ #@MǖI# ӟى_bu–:,Yؒ] !E5LBb(UV$j"BiM2Wqs\YnD9 癴4=bM4@V*r^lj1Xb巨@A^GU5cfuXT 6a9 V-`{"Urf 9`3 ĻN%PD~T8`$_ P%D-R\nQhf)~b+OKU|6ԪskZ0A!77IN^aۨ6/_ί{@"|3Դ'/xT0nTfv"/+eO#$S Z0`E14* (ljZۋ=-38H0HvqžXDD(ߡU3hq?jY|&fW> w}p-D*r.eY,1k- Smv*H^W3xiwGhиѮtOσ ݡ%_w#kUr6 īA2[ fD=nq\e l."GTho7TPKZkgqwSAE3 "yNl|4GY{NDR=*j4j: rύƦGڼ/K6E49wU$`2-v "svuGؘ7o`u&U9_ gD\Gި#-qY|3O9| &ReQItr{hZ&='Cxc_+xemyOl( ÏYfȍ. ؔǏ'%^-ip\UV1 CJRC&a$G-Q~7Y*ϑ/n˚j2?~KY=bnb^Z' .saŔغ5m4މ4h9b;V%О@%bNjnV"oE]Fhx_}6L&%;9Flla9l 7rƣ)J he@!&P 'P{t}dEx[jBXij#L"؞OuIENDB`x02 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmH nH sH tH @`@ NormalCJ_HaJmH sH tH N2N l Heading 3dd@&[$\$5CJ\aJDA D Default Paragraph FontRiR  Table Normal4 l4a (k (No List BOB K0normal dCJOJ QJ aJRoR K normal__char17>*CJOJ QJ S*Y(aJo(6U 6 G Hyperlink >*B*phH"H L Balloon TextCJOJQJ^JaJN/1N LBalloon Text CharCJOJQJ^JaJB/AB lHeading 3 Char5CJ\aJB^@RB l0 Normal (Web)dd[$\$FV aF !FollowedHyperlink >*B*phB' qB PUComment ReferenceCJaJ<< PU Comment TextCJaJ:: PUComment Text Char@j@ PUComment Subject5\F/F PUComment Subject Char5\Rv!R [0Unresolved MentionB*ph`^\q PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V (BO)MBT.$@0H!A>풠Uc-zD[&!rX=}zC0` ި%.]Ssd--7 +fOZեrŵVœ\lji2ZGwm-3˵j7\ Uk5FҨ-:xRkcr3Ϣ+9kji9OP Et-j|#p;E=Ɖ5Z2sgF=8 K}*7c<`*HJTcB<{Jc]\ Ҡk=ti"MGfIw&9ql> $>HmPd{(6%z:"'/f7w0qBcF6f Iöi1(\}B5ҹ~Bcr6I;}mY/lIz1!) ac 1fm ƪN^I77yrJ'd$s<{uC>== Ƌ(uX=WA NC2>GK<(C,ݖm: &-8j^N܀ݑ$4:/x vTu>*ٞn{M.Ǿ0v4<1>&ⶏVn.B>1CḑOk!#;Ҍ}$pQ˙y')fY?u \$/1d8*ZI$G#d\,{uk<$:lWV j^ZơSc*+ESa1똀 k3Ģxzjv3,jZU3@jWu;z \v5i?{8&==ϘNX1?  O4׹ӧCvHa01 %xz24ĥ=m X\(7Xjg !Ӆqd? cG7.`~w*?, 2 nN*"Fz_&n &\ F:l[+%f 114Li |*p !#$% +"8@ (    s *hC"`?   <hC"`? P  3 h"?P  3 h"?P  3 h"?P  3 h"?P  3 h"?B S  ?_h8o `'rto .%tL%Lth&%ht&%t3t&%thi893/CChh "88  {{|X`op/CChh "88  {{|*@e('I" l%X"j#uP)h).zc5VGKiPPU}dce+Ry&Fz~Fn'[J L[!"6^bGj =G'A>%sp@@UnknownGAACP G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialK,Bookman Old Style=Sabon-Bold?Bodoni-Book?Sabon-RomanOM gCopperplateCalibri5. .[`)Tahoma7..{$ CalibriC. Aptos Display3. AptosA$BCambria Math"1hȧȧaF )aF )!hx203Q@P ?5j2! xx{* 2ACP Outstanding Achievement Awards Nomination Formuser Judy Spahr Oh+'0' $0 P \ ht|491 Outstanding Achievement Awards Nomination Formuser Normal.dotm Judy Spahr2Microsoft Office Word@F#@P.@P.aFG%VT$mH my  .."System- "SystemIUp| -"System--,@Bookman Old Style--- #  0myA d`( #h}333331113313311333333313333133133333133333313333333313333133333133333133333113333133331313313133113333313313313131311333331333133333333333331331333331333313313331333313333333333313313313333311333333333133333333313331333133313313333333133333333313131313333311333131313133133333131313131333313313333133131313133133333331333331331331333133133313333133131311331333333133131333313333313131331133333331333133133131331331331333133333333133333333331313133333133133131331133331313131333133131133313313333133311333333331331333333331313131333313313313133131333331311333313131131313313333133331331331313133133333333131313313333133131133133313331313333331313131333313113331333333331313333333331311333333313331313313133333331331333331313131313313133133131333313333133333313331311333133311333131313131333113331313333313133131113333133113313333333333131333133331313333311313333333133133313331331333333333313133313111333333333333333333133333333333313133333131333313333131333133133133133331131333133331333313333333133331331311133333313313313333333333333313333313333331333313333333333313313333333331131313133133131313133313131333133131313113113133333333313313333333313333133333"""""""""!"""""""""""!""""""""""!"""!"""!"""!""!"""""!""""""""""""""""""!""""""!"""!"""""""""""!"""!""!""""""!""""""!!""""""""""""!!""""""""!"""!""""""""""!"""!"""""""!"!"""""""""""!"""""""""""""""""!"""""""""""""""""""!"""""""""""""""""!"""!""""!"""""""""""""!"!"""!"!""!""""!""!"!"!""""""!"""""""!"!""!"""""!""!"!"""""!""!"!""""""""!"""!"!"""""""!"""""!""""""!""""!"!"!""""!""!""""!"!"!"""""!"!"""!""!"""""!"!"""!"""!""!!"""""!"!"""!"!"""""!"!""""!"!"!"!"!""!""!""!"!""""!""!"""!""""!"""!"""!"""!!"!""!""""!""""!!"!""!"!""!""!!"!!""!""!"!"!"""""""""""!""!""""!"""!"""!"!!"!"!"!""""!"""""!"!"""""!"!""!""!""!!"""""!"!""!"""""""""""!"""""!"""!""""""!"!"!"!"!"""""!""""""!"""""!"!"""!"""""!!"""""""!""""""""!"!"""!!"""""!"""""!"""""""""!""!""""""""""""!"""""""!""""!""!""""""""""!""""""!""""""""""!"""!"!"""!"""""!""""""!"!"!""""""""""""""""""""!""""!""!!"""!""""""""!"""!"!"""""!"""!!"!"""!"""!"""!"!"!"!"!"""""""!"""""!"!"""!""""!"""""""!"""""!"!""""""""""!"!"!"""!"""!"""!!"!"!"!"""!"""!"!"""""!!"!""!"""!!""""!""""""!"""!"""""!!"!"!"""!"""!"!""!""""""!""""""""""!""!"""!"!"!""""""!""!""!"""""""""""""""!""!"!"!"""!"!""""!""""!""!"""!"""!""""""""!""!"!""""!""""!""""!""""""""""""""""!""""""!""""""!"!"""""""""""!"""""!""""""""""""""""!""""""""""""""!""""""""""""""""""!"""!"!"""""!"""""""""""""""""""""""""""!"""!"""!"!"""""""""!"""""!""!"""""""""!"""""""""""""""""""""""""""""""""!!""!""!"""""!"!""""""!"""""""""""""""!"""""""""""""""!"""""""""""!"!"""""!"""""!"""!333333333333333313333133333313333333333333133333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333313333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333133333333333333333333333333333333333333333333333333333333333133333333333333333333333333333333333333333333333333313333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333313333333333333333333333333313333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333133333333333333333333333333313333333333333333333133333333333333333333333333333333333333333133333333333333333331333333333333333333333333333333333333333333133333333333333333313333333333333333133333333333333333333333333333333333333333333333333313333333333333333333333333333333133333333333333333333333333333333331333333333331333333333333331333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333331333333333333313333333333333333333333333333313333333331333333333333333333333333313333333333333133333333333333133333333333333333313333333333333133333333333331333333333333333333333333333333313333333333331333333333333333333333333333333333333333333333333333333133333333333133333333333313333331333333333133333333333313333333333333333333333333333133333333313333333333333333333333313333333333333333313333333333333333333333333333333133333333331333331333333333333333333333133333333313333333333133333133333333313333333333333333333313333333333133333133333333313333333333313333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333313333333333333333333333333333313333333333333333333333333333333333333333331333333333331333333333333333333331333333333133333333333333333313333333313333313333333333333333333313333313333333313333333333333333333333333333331333333331333333333333313333333333313333133333333133333133333333313333333333333333333333331333331333333333133333333333333333333333313333133333333333333333333133333333333313333333333333333333333333333333333333133333333333331333333333333333333333313333313333333313333333333313331333333331333313333333331333333333333331333333331333333333333333333333333333133333333133333333333333333333333331331333333331333331333333333333333333331331333333331333313333333313333333333333133333333133333333333333133333333331313333333313333333333333333333333333133333333133333333333333333333333333333333313333313333333333333333333333333333133331333333331333333333333333333313333333333333313333333333133333333133333333333333333333333331333333331333331333333333333333333333333333313333133333333333333333333333333331333333333333313333333333133333333133333333333333133333333331333333331333331333333333333333333313333333313333133333333333333333333333333313333333333333333333333333333333331333333333333313333333333333333333133333333333333133333333333333333331333313333333333333333333133333333133333333333333333333333313333333313333333333333313333333333133333333133333333333333313333333333333333331333333333333333333313333333333333333331333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333331333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333331333333333333333333333333333333333333333333313333333333333333333133333333333333333333333333333333333333333331333333333313333333313333333333333333333333333333333333333333331333333333313333333313333333333333333333333333333333333333333333333333333133333333133333333333333333333333333333333333333333333333333331333333331333333333333333333333333333333333333333331333333333313333333313333333333333333333333333333333333333333133333333331333333331333333333333333333333333333333333333333313333333333333333331333333333333333333333333333333333313333333331333331333333333333333333333333333133333333333333133333133333333133333333333333333313333333333333333313333333333333313333333333333333331333333333333333333333333333333333313333333333333333331333333333333333333333333331333333333333333333333333333133333333333333333333333333313333333333333333333333333331333333333333333333333333333333331333333333333333333133333333333333333333333331333333333333333333133333333333333133333333313333333333333333331333333331333331333333333333333333333333333133333333333313333333333333333333333333331333333333333333333333133333333333333333313333333133333333333333133333333333333333313333333333331333333333133333333333333333313333333133331333333333333333333333333333133333333333333333333333333333333333333133333331333333333333313333333333333333313333331333331333333333133333333333333333133333333333313333333331333333333333333331333333133333333333333333333333333333331333333333333333333333333333333333333331333333333333133333333133333333333333333133333331333331333333333133333333313333333313333331333333333333331333333333133333333133333333333333333333333333333313333333313333333333333333333333333333331333333331333333313333313333333331333333331333333331333333313333133333333313333333313333333313333333333333333333333133333333133333333133333333333333333333333333333333333333133333333333313333333333333333333333333313333333133331333333333133333333333333333133333331333333333333331333333333333333331333333313333333333333313333333313333333313333333333333133333333333333333133133333333133333333333331333333333333333331331333333331333333333333333333333313333333313313333333313333333333333333333333133333333333133333333133333333333331333333333133333333333133333333133333333333331333333333333333333331333333331333333333333133333333333333333133313333333313333333333333333333333133333333133313333333313333333333333333333333133333331333313333333313333333333333133333333333333333333313333333313333333333333133333333333333333333313333333313333333333333333333333333333333133333133333333133333333333333333333333133333331333331333333331333333333333331333333333133333333333331333333331333333333333331333333333333333333333331333333331333333333333333333333333333333133333313333333313333333333333333333333333333331333333133333333133333333333333313333333331333333333333333333333331333333333133333133333333313333333333333333333333313333333331333313333333333333333133333333333333313333333331333333333333333333333333333333333333331333333333133333333333333333333333333333333333331333333333333333133333333313333333133333333333333333133333333333333333333333313333333333333333333333333133333333313333333333333333333331333333333333333331333333333313333333333333333333333333333333333333333133333333331333333333333333333333133333333333333333313333333333333333333333313333333133333333333333333331333333333313333333333331333333333333333333333333331333333333313333333333333333333333333333333333333333133333333333333333333333333333313333333333333333333331333333333331333333333333333333333333333333333333333333133333333333133333333331333333313333333333333333333333313333333333333333333333133333333333333333333333333333331333333333333133333333333333333333333333333333133333333313333333333333333333333333333333333333333333313333333331333333333333133333333333333333133333333333313333333331333333333333333333333133333333133333333333333333333133333333333333133333333133333333313333333333333333333333333333333333313333333333333333313333333333133333333333133333333333333333333333333333333333333333331333333333333313333333333333333333333333333333333133333333333133333333333333333333333333333333333333313333331333333333331333333333333133333333333333333333333333333333333333333133333313333333333333333333333333313333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333331333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333331333333333333333333333333333333333333333133333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333331333333333333333333333333333331333333333333333333333333333333333333333313333333333333333333333333133333333333333333333333333333333313331333333333333333333333133133333333333333333333333333331333333333333133333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333330"""""""!"""""!""""""!""""!""""""!""""!"""""""!"""!""""""!""""""""""""""""""!"""!""""""!"""!"""""""""!"""""""""""""""!"""""!""""!""""""!"""!""""!""""!""!""""""""!""!"""""!""!"""!"!""""!""!""!"!"""""""""!""""""!"!""""""""""!"""""""""""!"!"!""""!"""!"""!""!"!""""!""!"""""""""!"!"!"!""!""""!""!""!""!"!""""""""""!"!""""!"!"!"!"""""!""!""!"""""""""!"!!""!"""""""!"!"""""!""""!""""""""!""""""""""!"!"!!""""!"""""""!"!""""""!""""!"!"""""""""""""!""""!"!""""!"""""!"""""""!"!"""""!"!"!"""""""""""""!"!""""!""""!"""""""!"""""!"!"""""!"!""!"!"!""!""""""!"!!""""""""""!"!"""""!""!"""!"!"!"""""""!"!!"""""""!"!""""""""""""!""""!"!""""""!"!!"!!"""""""!"!"!""""""""""!"""!"!"""!"""!"!!"!!"""""""!"!""""!""""!"""""!"!"!"""""!""!""""""""""!""""!""!"""""""""!"""""""""""!"""""""""!"!"!"""!"""""""""""!"""""""!""""""!""""""!"!"""""!""!"""""""!"""!"!"""!"""""""""!"!""!""""""!""""!"!""""!""""""""!""!"""!""""""""""""!""""""""""""""!!"""""""""""""""""""''--- #  2 |0   #  2 |0   X@Bookman Old Style--- #  2 `0   X@Bookman Old Style--- # 2 `0 Nominee    #  2 0   # )2 0 Name (please print):    #  2 +0   ,@Bookman Old Style--- #  2 `0    # 2 `0 Nominee    # 2 0 91  # %2 0 membership status     #  2 ;0   #  2 ?0 (please check)  #  2 0 : #  2 0   #  2 0    # 2 `0   #  2 i0    #  2 0 M  # 2 0 ember  #  2 0  , #  2 0 N  # 2 0 on  #  2 0 - # 2 0 member   #  2 C0    #  2 `0    # ;2 ` 0 The nominee is a (please check):      #  2 20   #  2 P0    #  2 `0    # 2 `0   # #2 z0 Medical student    #  2 0   #  2 0   # 2 0   #  2 0 R  # 2  0 esident  # 2 80   # 2 A0   # 2 _ 0 Fellow   #  2 0   # 2 0 Master  # 2  0   # 2  0 Faculty   #  2 A0  / # 2 p 0 Practicing  #  2 0   # 2  0 physician   #  2 0    #  2 &`0   ,@Bookman Old Style------------ # 2 6` 0 Member:   # /2 60 City:  # 12 60   # 2 6|0 State: --- # 2 60 GA --- # 2 6 0   #  2 60    #  2 F`0    #  2 U`0 Phone contact:    #  2 U0   #  2 U0  + #  2 U0  0 #  2 U 0  0 #  2 UP0  0 #  2 U0  0 #  2 U0 E  #  2 U0 - # 2 U 0 mail contact   #  2 U0   --- #  2 f`0   --- # .2 v`0 Nomination submitted by       #  2 v0 : #  2 v0   #  2 v 0  0 #  2 vP0  0 #  2 v0  0 #  2 v0  0 #  2 v0  0 # "2 v0 Date Submitted:    #  2 v0   ------ #  2 `0  0 #  2 0  0 #  2 0  0 #  2 0  0 #  2  0  0 #  2 P0  0--- #  2 0   --- # 2 `0 Name:   #  2 0    #  2 `0    #  2 `0    # 2 ` 0 Telephone:    #  2 0   #  2 0  0 #  2 0  0 #  2  0  0 #  2 P0  0 #  2 0 E  #  2 0 - # 2 0 mail:  #  2 0    #  2 `0    #  2 `0  0 #  2 0  0 #  2 0  0 #  2 0  0 #  2  0  0 #  2 P0    # k2 `@0 Your relationship to the nominee: ______________________________        # /2 0 ________________________ #  2 0 _ #  2 0    #  2 `0    #  2 `0    #  2 "`0    # I2 2`)0 I would like to nominate this person for:        #  2 2e0    # .2 G0 Community Service Award     # 2 G=0   #  2 GN0    # "2 \0 J Willis Hurst    # 2 \ 0 Outstanding    # 2 \D0 Bedside  # 2 \| 0 Teacher Award   #  2 \0    # )2 r0 Mark Silverman Award      #  2 r%0    # 2  0 Community   #  2 0 - # )2 0 Based teaching Award     #  2 s0    # R2 /0 Outstanding Resident in Volunteerism & Advocacy            #  2 0    # \2 60 Outstanding Medical Student in Volunteerism & Advocacy              #  2  0    #  2 0    #  2 `0    #  2 `0    # 2 `]0 Describe why this person should receive the award (please attach any supporting information):                #  2 0   ,@Bookman Old Style--- #  2 `0    #  2 `0    #  2 *`0    #  2 ;`0    #  2 L`0    #  2 ]`0    #  2 n`0    #  2 `0    #  2 `0    #  2 `0    #  2 `0    #  2 `0    #  2 `0    #  2 `0   --$ 99  - -- - $ 99 - - '4,@Bookman Old Style- - - ,@Bookman Old Style- - - - - - - - - - - -  # 2 4 - - -  # ;2   4Georgia Chapter 91 Outstanding          # 2   4Achievement    # 2 4Awards   #  2 4   # "2 14Nomination Form     #  2 14  @Times New Roman- - -   2 D4  '--$9cc99- --- $9cc9- -'c:X@Bookman Old Style--- """#2 E:cNominations for   """ 2 En:cthe following   """O2 E-:cGeorgia Chapter 91 awards may come from any        """2 S :cmember   """ 2 S?:c  """M2 SC,:cof the Georgia Chapter 91. All submissions      """/2 Sc:cwill be reviewed by the    """12 a:cAwards Committee Members.     """ 2 a]:c  X@Bookman Old Style--- #  2 i:c  - - -   2 y:c    2 :c  '-- %___- -'-- %_- -'-- %_- -'"Arial--  00//.. P 0 ՜.+,D՜.+,` hp|  )  391 Outstanding Achievement Awards Nomination Form Title(iq} TaxCatchAll!lcf76f155ced4ddcb4097134ff3c332f  !"#$%&()*+,-./012345679:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~ Root Entry FM3=Data '!1Table8*WordDocument ELSummaryInformation(NL'DocumentSummaryInformation8MsoDataStoreM3=M3=1K4WSKSEGFRA==2 M3=M3=Item  Properties^CI10PSGLL3AA==2 M3=M3=Item  5Properties CompObjr DocumentLibraryFormDocumentLibraryFormDocumentLibraryForm ds:schemaRefs> This value indicates the number of saves or revisions. The application is responsible for updating this value after each revision.   F Microsoft Word 97-2003 Document MSWordDocWord.Document.89qnt name="EntityDisplayName" type="xs:string">